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2021年11月29日14時(shí)58分許，師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)發(fā)生一起有毒有害氣體中毒事故，導致3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失6萬(wàn)余元（系1名受傷人員住院等費用，另3名死亡人員尚未處理賠償事宜）。

事故發(fā)生后，市、縣兩級黨委、政府高度重視。師宗縣迅速啟動(dòng)應急預案，成立事故處置指揮部，指揮部下設現場(chǎng)救援組、醫療救護組和心理疏導組、事故調查組，善后工作組、輿論宣傳組，開(kāi)展事故救援工作?？h委副書(shū)記、縣長(cháng)曲道凱親自安排部署，并作出要求：一是迅速開(kāi)展救援，全力搶救傷員；二是啟動(dòng)應急預案，成立事故處理指揮部，查清事故原因；三是大同街道牽頭做好死者家屬安撫及善后工作。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）和《云南省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)曲靖市人民政府批準（曲安事故查處字〔2021〕第5號），成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì )、市農業(yè)農村局、師宗縣人民政府等有關(guān)人員，聘請專(zhuān)家2名組成曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請市紀委市監委、市人民檢察院派人參加，開(kāi)展事故調查有關(guān)工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢測檢驗、調查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和防范措施，現將調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)

該養殖場(chǎng)組成形式：個(gè)體經(jīng)營(yíng)，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，注冊日期：2019年12月24日，經(jīng)營(yíng)者為：朱玉術(shù)，統一社會(huì )信用代碼為：92530******9C30，經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養及銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：曲靖市師宗縣大同街道色從村委會(huì )大山西村三家凹。

該養殖場(chǎng)于2019年2月24日立項，取得師宗縣發(fā)展和改革局核發(fā)的《投資項目備案證》（師發(fā)改農經(jīng)備案〔2019〕75-6），項目代碼：2019-530323-03-03-016162。2019年11月進(jìn)行選址，2020年1月動(dòng)工建設，建設圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設內容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設施，主要投資人為朱玉術(shù)，后因個(gè)人原因，朱玉術(shù)于2021年2月2日將豬舍（未竣工）以36萬(wàn)轉賣(mài)給譚實(shí)勇，并簽有《養殖小區轉讓合同》（甲方：朱玉術(shù)、朱河印，乙方：黎少秋<系譚實(shí)勇之妻，通過(guò)《詢(xún)問(wèn)筆錄》譚實(shí)勇認可其妻代為簽字的法律效力>），但營(yíng)業(yè)執照至今未變更（未變更原因為朱玉術(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂的《借款合同》<約200萬(wàn)元>和朱玉術(shù)在廣東省梅州客商銀行<約300萬(wàn)元>的貸款相關(guān)手續以及還款主體不能轉讓?zhuān)?。?shí)際投資人譚實(shí)勇于2021年5月4日與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂了《家庭農場(chǎng)合作承諾書(shū)》。該養殖場(chǎng)于2021年5月竣工，師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者朱玉術(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司于2021年9月22日簽訂《委托養殖合同》（雖合同上“朱玉術(shù)”的簽名并非朱玉術(shù)本人所簽，但通過(guò)《詢(xún)問(wèn)筆錄》朱玉術(shù)認可他人代簽的法律效力），合同約定：師宗溫氏畜牧有限公司向師宗縣大同玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)提供豬苗、飼料、養殖技術(shù)、藥物，再由師宗溫氏畜牧有限公司保價(jià)回收。

2、師宗溫氏畜牧有限公司

溫氏食品集團股份有限公司，創(chuàng )立于1983年，是一家以畜禽養殖為主業(yè)、配套相關(guān)業(yè)務(wù)的跨地區現代農牧企業(yè)集團。2015年11月2日，溫氏股份在深交所掛牌上市（股票代碼：300498），躍升為國內農牧行業(yè)市值最大的上市企業(yè)。2016年10月，溫氏食品集團股份有限公司通過(guò)師宗縣招商引資入駐師宗縣，并于當月注冊成立師宗溫氏畜牧有限公司，與師宗縣人民政府簽署《師宗溫氏畜牧一體化生豬產(chǎn)業(yè)項目協(xié)議書(shū)》。

師宗溫氏畜牧有限公司，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：周成洪，統一信用代碼：91530******06LX3，注冊資本：壹仟萬(wàn)元整；成立日期：2016年10月21日，營(yíng)業(yè)期限：2016年10月21日至2096年10月20日；經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養、銷(xiāo)售、飼料的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；豬精液的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；豬苗的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及相關(guān)副產(chǎn)品銷(xiāo)售；鮮豬產(chǎn)品的銷(xiāo)售，貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)，公司住所：云南省曲靖市師宗縣大同街道大同工業(yè)園區。2021年6月4日取得師宗縣農業(yè)農村局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》（師）動(dòng)防合字第20170024號，代碼編號：5303******0024。該項目擬投資8.3億元，建成以生豬一體化產(chǎn)業(yè)養殖為核心，配套建設種豬場(chǎng)、行政辦公中心（含飼料廠(chǎng)）、技術(shù)服務(wù)中心等設施，采取“公司+家庭農場(chǎng)”、“公司+扶貧養殖小區”模式，實(shí)行產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。滿(mǎn)負荷生產(chǎn)后，年出欄肉豬50萬(wàn)頭，年產(chǎn)值約10億元。

主要配套項目如下：

1.師宗溫氏總部及飼料加工廠(chǎng)項目：占地面積51.9畝，建設總部辦公樓、宿舍樓、實(shí)驗樓及飼料加工廠(chǎng)（年產(chǎn)飼料24.5萬(wàn)噸）。項目預計2022年12月竣工投產(chǎn)。

2.師宗溫氏大同種豬場(chǎng)：占地面積505畝，設計規模為存欄母豬1.25萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬30萬(wàn)頭。已于2018年底投產(chǎn)，目前存欄母豬1.26萬(wàn)頭。

3.師宗溫氏彩云種豬場(chǎng)：占地587.82畝，建設6條生產(chǎn)線(xiàn)（2500頭/條）、擴繁線(xiàn)及相關(guān)配套設施。項目于2020年6月開(kāi)工建設，預計2020年12月竣工，滿(mǎn)負荷生產(chǎn)后，存欄母豬1.65萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬37萬(wàn)頭以上。

4.采取“公司+家庭農場(chǎng)”模式，發(fā)展合作家庭農場(chǎng)225條線(xiàn)，滿(mǎn)負荷生產(chǎn)后，年可上市生豬70余萬(wàn)頭。其中，玉術(shù)養殖場(chǎng)建設三條生產(chǎn)線(xiàn)，公司無(wú)息借款200余萬(wàn)元用于豬舍建設。

經(jīng)調查，師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)的建設圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設內容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設施，師宗溫氏畜牧有限公司對與其簽訂《委托養殖合同》的養殖企業(yè)，負責安全教育培訓、安全督導檢查、定期對設施設備開(kāi)展運營(yíng)維護，做好安全隱患排查、養殖等技術(shù)指導。

（二）事故現場(chǎng)勘查及檢測情況

1、事故閘閥井設計情況

1）根據師宗溫氏畜牧有限公司提供的圖紙顯示，原設計只設計了砂井規格1260×1260×1500（mm），并沒(méi)有設計閘閥井。糞便排放工藝系統未提供設計圖紙，經(jīng)調查發(fā)現糞便排放工藝中閘閥的設置要根據具體地形確定。

2）實(shí)際砂井及排污閥布置情況。事故發(fā)生地點(diǎn)由閘閥井和砂井組成（2000×1000×1950mm），中間用隔墻分開(kāi)，四周為混凝土澆灌，頂板用（1200×600×100（mm）混凝土預制板加蓋，其中：閘閥井規格900×1170×1950（mm）。經(jīng)現場(chǎng)勘查，閘閥井、砂井處于正中間低洼處，四周被高出地面不少于2-3m的豬舍、豬尸冷庫、出豬臺和南面通道包圍。因工藝要求排放糞便出口位置應布置在低于豬舍糞便收集池地面以下（大約低于地面：設計1.5m,實(shí)際測量1.95m），排污蝶閥安裝在閘閥井內底部排污管上，位置約低于地面1.65m 左右，與最矮的南面通道圍墻約4.5m左右，現場(chǎng)觀(guān)測即便周?chē)箫L(fēng)情況下，砂井、閘閥井內均處于靜風(fēng)狀態(tài)。

2、發(fā)生事故設施閘閥井中沼氣成分調查情況

事故調查組委托具有相應資質(zhì)的云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監測站用青島明華電子儀器有限公司生產(chǎn)的TY2000-B型便攜式氣體檢測儀/YT-44到曲靖市師宗縣玉術(shù)養殖場(chǎng)分別對閘閥井中排污蝶閥開(kāi)啟前、排污蝶閥開(kāi)啟中和砂井中排污蝶閥開(kāi)啟中的沼氣進(jìn)行檢測（詳見(jiàn)表一）

對師宗溫氏畜牧有限公司采用相同工藝的師宗縣小月桃山種養場(chǎng)進(jìn)行檢測，經(jīng)檢測發(fā)現兩家養殖場(chǎng)檢測出來(lái)的有毒有害物質(zhì)具有有一致性。

根據云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監測站出示的《應急監測結果報告表》顯示，閘閥井內有硫化氫、氰化氫、氟氣、碳酰氯（光氣）四種劇毒化學(xué)品和一氧化氮、氨氣、甲醛、苯、二甲苯、氯化氫六種有毒有害物質(zhì)。

3、（依據GBZ 2.1—2019、《危險化學(xué)品安全技術(shù)全書(shū)》和有限空間作業(yè)安全指導手冊、《危險化學(xué)品目錄（2015版）》對閘閥井中有毒有害物質(zhì)進(jìn)行危險性分析。

危險性分析結果為：

依據云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監測站出示的《應急監測結果報告表》顯示：未打開(kāi)排污蝶閥時(shí)，閘閥井內只檢測出NH₃濃度27.8mg/m³，超出PC-TWA（20mg/m3）1.39倍；當打開(kāi)排污蝶閥時(shí)，閘閥井內檢測儀器檢測出NH₃濃度為8.71mg/m³未超標；光氣：198.7mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）398倍；H₂S：167.1mg/m³超出MAC（10mg/m³）17倍；HCN：78.7mg/m³超出MAC（1mg/m³）79倍；HCl：45.4mg/m³超出MAC（7.5mg/m³）6倍;甲醛8.21mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）16倍;一氧化氮19.71mg/m³超出PC-TWA（15 mg/m3）1.31倍；苯18.27mg/m³超出PC-TWA（6 mg/m³）3.05倍；二甲苯24.65mg/m³ PC-TWA（50 mg/m³）未超標；其中氟氣未制定指標；經(jīng)查閱《危險化學(xué)品安全技術(shù)全書(shū)》可知甲烷屬于單純性窒息氣體，甲烷大于25%—30%時(shí)可引起頭痛、頭暈、乏力、注意力不集中，呼吸和心跳加速，供給失調，若不及時(shí)脫離可致中毒死亡。甲烷濃度為2.07%，達不到窒息濃度（監測儀不能監測出事故池中的氧氣濃度）。

4、閘閥井中沼氣產(chǎn)生及分布情況

①沼氣形成。曲靖市師宗縣玉術(shù)養殖場(chǎng)自2021年5月建成投產(chǎn)養豬以來(lái)，糞便收集池中豬糞便一直未排放，長(cháng)期發(fā)酵產(chǎn)生了大量沼氣。

②沼氣分布。由于閘閥井內處于靜風(fēng)狀態(tài)，沼氣中比重大于空氣比重的光氣、H₂S、HCN、HCl和甲醛等有毒有害物質(zhì)沉積在井中底部，比重較輕的氣體則停留在閘閥井中或者部分溢出井外散發(fā)到空氣中，由于排污閘閥處于開(kāi)啟排污狀態(tài)，則源源不斷的沼氣涌入閘閥井而形成充滿(mǎn)有毒氣體的有限空間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月29日14時(shí)58分14秒（視頻監控時(shí)間，較北京時(shí)間慢5分鐘，下同）王亞忠進(jìn)入工作場(chǎng)所閘閥井（和砂井相通）打開(kāi)蝶閥；14時(shí)58分53秒王永榮到閘閥井處發(fā)現父親王亞忠倒在閘閥井中，大聲呼叫的同時(shí)下到井中救父親，14時(shí)59分10秒，17秒鐘后王永榮沒(méi)有了聲音，15時(shí)21分，飼養員張羅婭路過(guò)閘閥井旁看了一眼未發(fā)現異常情況；15時(shí)26分，張羅婭再次路過(guò)閘閥井旁時(shí)發(fā)現王亞忠父子二人，用手機拍照后發(fā)送給譚實(shí)強；15時(shí)28分，在溫氏畜牧有限公司飼料專(zhuān)用車(chē)輛上的譚實(shí)強跨過(guò)出豬臺，跑到閘閥井邊跳入閘閥井中進(jìn)行救援，20多秒后譚實(shí)強也沒(méi)有了聲音；張羅婭又叫送飼料的溫氏畜牧有限公司專(zhuān)用車(chē)輛駕駛員周小艷幫忙救人，15時(shí)28分51秒周小艷跨過(guò)出豬臺跑到閘閥井邊下井救援也暈倒了；15時(shí)29分，張羅婭發(fā)現周小艷已經(jīng)倒在閘閥井中，隨后跑入養殖場(chǎng)中喊飼養員蔣玉堂；15時(shí)32分蔣玉堂來(lái)到閘閥井旁跳入閘閥井中施救，張羅婭和蔣玉堂將譚實(shí)強救出；15時(shí)33分譚實(shí)強妻子李坤接到張羅婭電話(huà)后趕到閘閥井旁；15時(shí)34分，李坤和張羅婭將蔣玉堂拉出閘閥井；15時(shí)35分，李坤和張羅婭將周小艷救出閘閥井，同時(shí)張羅婭撥打了120電話(huà)；15時(shí)38分，張羅婭呼叫周邊養殖場(chǎng)人員救援，期間李坤和蔣玉堂對周小艷、譚實(shí)強進(jìn)行人工呼吸；15時(shí)44分，周邊養殖場(chǎng)其中一人拿來(lái)吹風(fēng)機向閘閥井吹風(fēng)；15時(shí)51分，現場(chǎng)4名救援人員，將閘閥井中的王亞忠救出；16時(shí)08分師宗縣現代醫院2輛救護車(chē)到達現場(chǎng)實(shí)施救援；16時(shí)20分，周小艷被托上其中一輛救護車(chē)送往醫院；16時(shí)24分，師宗縣消防大隊人員趕往現場(chǎng)；16時(shí)35分，王永榮被救出；經(jīng)醫生診斷確認王亞忠、王永榮和譚實(shí)強已經(jīng)死亡；16時(shí)39分，救護車(chē)離開(kāi)現場(chǎng)；16時(shí)22分，師宗縣大同鎮的相關(guān)人員到達現場(chǎng)；17時(shí)25分師宗縣應急救援中隊人員到達；19時(shí)30分，大同街道向師宗縣應急管理局報告。隨即，師宗縣應急管理局向縣政府報告了事故情況。此次事故導致王亞忠、王永榮和譚實(shí)強3人死亡，周小艷受傷。

（二）事故救援情況

15時(shí)35分張羅婭撥打了120電話(huà)， 16時(shí)08分師宗縣現代醫院2輛救護車(chē)到達現場(chǎng)實(shí)施救援；16時(shí)20分，受傷人員周小艷被救護車(chē)送往醫院師宗縣現代醫院，隨后轉至曲靖市第一人民醫院救治。

（三）善后處理情況

2021年11月29日晚，大同街道安排專(zhuān)人隨同殯儀車(chē)，將死者譚石強、王永榮、王亞忠的遺體運至師宗縣殯儀館；22時(shí)19分至23時(shí)55分，師宗縣公安局刑偵大隊在師宗縣殯儀館對3名死者進(jìn)行了尸體檢驗。2021年11月30日晚，大同街道分管領(lǐng)導與師宗殯儀館聯(lián)系，尊重死者家屬的意見(jiàn)，將死者遺體火化，裝入骨灰盒。2021年12月1日上午，死者家屬乘坐客車(chē)將死者骨灰盒送回廣東老家安葬。

周小艷住院期間，大同街道安排專(zhuān)人到醫院陪同傷者及其家屬，并做好安撫工作。2021年12月23日傷者周小艷出院回家休養，2021年12月30日至今在曲靖市六九醫院進(jìn)行康復治療，傷者家屬思想、情緒穩定。

（四）應急處置評估結論

該起事故發(fā)生后，應急響應啟動(dòng)及時(shí)，信息接收、流轉與報送暢通，師宗縣公安、應急、消防、醫院120等相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)密切，處警迅速；應急救援指揮得當，調動(dòng)有序，應急救援隊伍（消防）訓練有素、技能過(guò)硬，救援裝備物資儲備充分，保障到位，應急處置方案制定科學(xué)、規范，針對性強；市、縣黨委、政府統一指揮、統一調度和全面統籌責任落實(shí)到位，爭取了第一時(shí)間快速處置，現場(chǎng)處置得當，確保了救援人員絕對安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)作業(yè)人員王亞忠到閘閥井排放豬舍收集池的豬糞便水時(shí)，在無(wú)操作規程、無(wú)人監護、未通風(fēng)換氣、未進(jìn)行檢測合格、未佩戴防護用具情況下，違章作業(yè)，擅自進(jìn)入有毒有害有限空間閘閥井內開(kāi)啟排污蝶閥。開(kāi)啟過(guò)程中，大量高濃度有毒有害氣體（沼氣）、豬糞便水從砂井沿排污管與隔墻間隙迅速反滲透到隔壁閘閥井內，并釋放出四種劇毒化學(xué)品和六種有毒有害物質(zhì)。同時(shí)，砂井中揮發(fā)出的大量沼氣沿砂井蓋縫隙串入隔壁閘閥井，與閘閥井內沼氣迅速匯合集聚，沉積到閘閥井的最下層，致使王亞忠數十秒倒下，瞬間中毒昏厥死亡。王永榮、譚實(shí)強、周小艷和蔣玉堂未佩戴任何防護用具先后進(jìn)入有毒有害有限空間閘閥井內盲目施救，導致王永榮、譚實(shí)強相繼中毒窒息死亡，周小艷中毒受傷。

井內大量積聚的有毒有害沼氣是導致中毒和窒息事故發(fā)生的直接原因。違章作業(yè)、未佩戴任何防護用具便進(jìn)入有毒有害有限空間內盲目施救是導致事故擴大的重要原因。

（二）間接原因

1、師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認真組織開(kāi)展安全教育培訓；未配置應急救援設備，未編制應急預案并開(kāi)展演練，安全防范措施不力；排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經(jīng)同意；未認真開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識，事故現場(chǎng)未設置風(fēng)險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規程；未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用；管理人員及作業(yè)人員對崗位的風(fēng)險防范能力和判斷能力極差，對豬糞便長(cháng)期儲存于糞便池中發(fā)酵產(chǎn)生沼氣的危險有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識嚴重缺乏；未佩戴任何防護用具即進(jìn)入有毒有害有限空間內違章作業(yè)，盲目施救，導致事故發(fā)生和擴大。

2、師宗溫氏畜牧有限公司未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。安全管理機構不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門(mén)對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未履行統一協(xié)調、綜合管理和安全檢查，組織、指導養殖場(chǎng)排污風(fēng)險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司通過(guò)采取“公司+家庭農場(chǎng)”、“公司+扶貧養殖小區”模式，實(shí)現產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，除了對師宗玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)除給予資金（貸款）和技術(shù)（養殖廠(chǎng)房等設施設備）扶持外，并與師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)簽訂了《委托養殖合同》，師宗溫氏畜牧有限公司負責對與其簽訂《委托養殖合同》的養殖企業(yè)組織培訓、安全檢查、定期對設施設備開(kāi)展運營(yíng)維護，做好安全隱患排查、養殖等技術(shù)指導，但師宗溫氏畜牧有限公司履行對師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)的安全生產(chǎn)督導檢查、綜合管理責任不嚴不實(shí)；教育培訓、安全檢查、督促指導不力，未嚴格督促師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規程以及隱患排查治理工作，組織開(kāi)展安全教育培訓不到位，提供給養殖戶(hù)建設的圖紙中未包含糞便排放工藝系統的設計圖紙，也未將建設項目安全設施納入主體工程“三同時(shí)”中，沒(méi)有設計閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設置只是要求根據具體地形情況確定，閘閥井設置和閥門(mén)安裝位置存在先天缺陷。

3、師宗縣農業(yè)農村局作為行業(yè)主管部門(mén)履行行業(yè)監管主體責任落實(shí)有差距。落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》和“三管三必須”不到位，對全市上下開(kāi)展的安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)和“百日攻堅”認識不到位，存在重部署、輕落實(shí)，重生產(chǎn)、重畜禽病情監測防治，忽視養殖場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監管對策以及有效的監管手段，對畜牧養殖業(yè)如何監管研究不深入，分析不透徹，宣傳安全生產(chǎn)法律法規、畜牧養殖安全法規、行業(yè)標準、規范、安全知識等方面力度不夠，整治農村大型養殖企業(yè)安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節。

4、師宗縣大同街道履行屬地管理責任不到位，責任壓實(shí)有差距。對農業(yè)安全、特別是對近年來(lái)快速發(fā)展規?；竽琉B殖企業(yè)缺乏安全、技術(shù) 、標準的支撐和有效的管理手段，存在監管盲區和漏洞，督促、指導畜牧養殖企業(yè)隱患排查治理不到位，忽視養殖場(chǎng)可能存在的致災隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)“11·29”沼氣中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）對有關(guān)責任單位的處罰建議

1.師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未建立安全生產(chǎn)管理制度，未對從業(yè)人員開(kāi)展安全教育和培訓；未配置應急救援設備，未編制應急救援預案并進(jìn)行演練；安全防范措施不力，排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經(jīng)同意；未認真開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識，事故現場(chǎng)未設置風(fēng)險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規程；未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用；從業(yè)人員違章作業(yè)，導致事故發(fā)生。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予罰款壹佰壹拾萬(wàn)元整（1100000元）。

2.師宗溫氏畜牧有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管理機構不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門(mén)對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；履行統一協(xié)調、綜合管理和安全檢查等工作不到位，對委托養殖戶(hù)開(kāi)展教育培訓、安全檢查、督促指導不力，未嚴格督促師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規程以及隱患排查治理工作，組織開(kāi)展安全教育培訓不到位；未定期對設施設備開(kāi)展運營(yíng)維護和安全隱患排查，提供給養殖戶(hù)建設的圖紙中未包含糞便排放工藝系統的設計圖紙，沒(méi)有設計閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設置只是要求根據具體地形情況確定，閘閥井設置和閥門(mén)安裝位置存在先天缺陷；未將建設項目安全設施納入主體工程“三同時(shí)”中。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予罰款壹佰萬(wàn)元整（1000000元）。

（二）對有關(guān)責任人的處罰建議

1.譚實(shí)強、王亞忠、王永榮系師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)管理人員及作業(yè)人員。王亞忠未認真辨識養豬場(chǎng)閘閥井存在的安全風(fēng)險隱患，防范能力和判斷能力極差，在未經(jīng)檢測和排除有毒有害氣體，也未配戴防護設備的情況下，擅自進(jìn)入有毒有害有限空間內違章作業(yè)。王永榮、譚實(shí)強當發(fā)現有人倒在閘閥井的異常情況時(shí)，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便下井盲目施救，導致事故擴大。譚實(shí)強、王亞忠、王永榮對事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責任。

2.譚實(shí)勇，師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)實(shí)際投資人。未嚴格落實(shí)主要負責人安全管理職責，安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認真組織開(kāi)展安全教育培訓，未配置應急救援設備，未編制應急預案并開(kāi)展演練，安全防范措施不力，未認真開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識，事故現場(chǎng)未設置風(fēng)險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規程，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（99250×60％）伍萬(wàn)玖仟伍佰元整（59500元）。

3.周成洪，溫氏股份云南養豬公司總經(jīng)理兼師宗溫氏畜牧有限公司法定代表人，未嚴格落實(shí)主要負責人安全管理職責，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未認真督促本單位及養殖企業(yè)安全教育培訓、安全督查檢查等工作，督促養殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規程以及隱患排查治理、安全教育培訓不到位，提供給養殖戶(hù)建設的圖紙存在設計、“三同時(shí)”等先天缺陷，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（128250×60％）柒萬(wàn)陸仟玖佰元整（76900元）。

4.包再勛，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負責全面工作，未嚴格落實(shí)安全管理人員職責，未健全、擬定安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，開(kāi)展危險源辨識和評估不到位，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，督促對本單位及養殖企業(yè)安全教育培訓、安全督查檢查等工作，督促養殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規程以及隱患排查治理、安全教育培訓不到位，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（100700×35％）叁萬(wàn)伍仟貳佰元整（35200元）。

5.余慶達，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負責公司大同服務(wù)部工作，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，督促對本單位及養殖企業(yè)安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（100150×30％）叁萬(wàn)元整（30000元）。

6.田立紅，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部負責人（副主任），未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責，組織開(kāi)展對養殖企業(yè)安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（78100×35％）貳萬(wàn)柒仟叁百元整（27300元）。

7.張穎，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部生產(chǎn)主管，未嚴格落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的職責，落實(shí)對本單位及養殖企業(yè)安全教育培訓、安全督查檢查等工作不到位，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（56200×30％）壹萬(wàn)陸仟捌佰元整（16800元）。

8.保柳江，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部技術(shù)服務(wù)員，負責聯(lián)系掛鉤師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)檢查、督促指導不力，在悉知事發(fā)當日師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)將排放糞水的信息時(shí)，未監督其報批和采取有效防范措施以及加強安全指導，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，建議由曲靖市應急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（54400×30％）壹萬(wàn)陸仟叁佰元整（16300元）。

（三）建議給予黨政紀處分的責任人員

1.盧谷友，師宗縣農業(yè)農村局黨組書(shū)記兼局長(cháng)，同時(shí)兼任縣農業(yè)綜合執法大隊長(cháng)，行業(yè)監管第一責任人，落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》和“三管三必須”不到位，對畜牧養殖安全生產(chǎn)工作研究不深入，重部署、輕落實(shí)，安全、法規等宣傳還存在一定差距，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)監管問(wèn)責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導干部問(wèn)責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書(shū)面誡勉談話(huà)問(wèn)責。

2.段瓊芬，師宗縣農業(yè)農村局黨組成員副局長(cháng)兼畜牧獸醫局局長(cháng)，師宗縣畜牧獸醫局作為農業(yè)農村局的下屬管理單位，重生產(chǎn)、重畜禽病情監測防治，忽視養殖場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監管對策以及有效的監管手段，宣傳安全生產(chǎn)法律法規、畜牧養殖安全法規、行業(yè)標準、規范、安全知識等方面力度不夠，整治農村養殖企業(yè)隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規定，建議給予政務(wù)警告處分。

3.譚沖，師宗縣農業(yè)農村局黨組成員副局長(cháng)兼執法大隊副大隊長(cháng)，分管安全生產(chǎn)、應急管理、農業(yè)綜合行政執法。對轄區內養殖企業(yè)監管工作研究不深入，落實(shí)行業(yè)安全生產(chǎn)監管、規范農業(yè)綜合行政執法工作不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規定，建議給予政務(wù)警告處分。

4.陳燕書(shū)，師宗縣農業(yè)農村局黨組成員副局長(cháng)，分管農產(chǎn)品檢驗檢測、質(zhì)量安全等工作，聯(lián)系大同街道工作。督促大同街道對畜牧養殖企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳、督導檢查工作不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)監管問(wèn)責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導干部問(wèn)責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書(shū)面誡勉談話(huà)問(wèn)責。

5.季清林，師宗縣動(dòng)物衛生監督所所長(cháng)，負責動(dòng)物產(chǎn)品安全監管等行政執法工作。在落實(shí)轄區養殖場(chǎng)安全監管工作有差距，對事故單位未取得《動(dòng)物防疫條件合格證》的情況下，對師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)擅自開(kāi)辦動(dòng)物養殖查處不力，對這起事故發(fā)生負有監管責任，依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

6.劉紹忠，師宗縣農業(yè)農村局執法大隊第三中隊中隊長(cháng)，主要負責規模以上養殖場(chǎng)的綜合執法工作。對養殖企業(yè)存在的安全隱患排查不到位，查處不力，對這起事故發(fā)生負有監管責任，依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

7.張永山，師宗縣大同街道黨工委書(shū)記，主持街道黨工委全面工作，對轄區養殖企業(yè)研究不深入，重部署輕安全，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行批評教育。

8.趙林松，師宗縣大同街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，安全生產(chǎn)屬地監管第一責任人，對轄區養殖企業(yè)安全督查檢查部署不到位，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議對其進(jìn)行批評教育。

9.蔡東，師宗大同街道黨工委委員兼武裝部部長(cháng)，主要負責農業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)生產(chǎn)和安全宣傳工作，對轄區畜牧養殖企業(yè)安全宣傳、督促檢查不到位，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)監管問(wèn)責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導干部問(wèn)責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書(shū)面誡勉談話(huà)問(wèn)責。

10.李能強，師宗縣大同街道農業(yè)農村綜合服務(wù)中心主任，對轄區內養殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對這起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《云南省安全生產(chǎn)監管問(wèn)責辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導干部問(wèn)責辦法（試行）》第十七條的規定，建議對其給予書(shū)面誡勉談話(huà)問(wèn)責。

11.孟樹(shù)良，師宗縣大同街道農業(yè)農村綜合服務(wù)中心副主任，負責畜牧管理工作，對轄區內養殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對這起事故發(fā)生負有監管責任，依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第七條的規定，建議給予政務(wù)警告處分。

（四）建議作出書(shū)面檢查單位

1.師宗縣農業(yè)農村局、師宗縣大同街道黨工委、辦事處向師宗縣委、縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

2.師宗縣委、縣政府向曲靖市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施

為舉一反三，深刻吸取事故教訓，嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生。特提出防范和整改措施如下：

（一）師宗縣要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述，堅持“人民至上、生命至上”理念，樹(shù)牢“紅線(xiàn)”，筑牢“底線(xiàn)”，強力扭住防范重大風(fēng)險、遏制重特大事故這個(gè)“牛鼻子”，充分認識防范化解重大安全風(fēng)險的重要性，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題”，真正扛起安全生產(chǎn)的政治責任。要認真組織對全縣范圍內養殖場(chǎng)隱患排查治理，尤其是對養殖企業(yè)排污井，排污池的嚴格監控，請專(zhuān)家論證，對設計設施有缺陷的要限期整改，經(jīng)現狀評估驗收合格方可投入使用，對不能滿(mǎn)足養殖安全的企業(yè)，要采取切實(shí)有效的防范措施，堅決杜絕非法養殖現象發(fā)生。各級各有關(guān)部門(mén)要按照《地方黨政領(lǐng)導安全生產(chǎn)責任制規定》和“三管三必須”要求，強化督查檢查和安全監管等相關(guān)工作，深入抓好企業(yè)主體責任、政府監管責任和屬地管理責任的落實(shí)，切實(shí)采取強有力措施，強化養殖企業(yè)的安全管理和安全培訓、隱患排查治理和經(jīng)營(yíng)秩序整治。要以安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)為契機，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，全面開(kāi)展“打非治違”工作，及時(shí)化解重大隱患和問(wèn)題。行業(yè)監管部門(mén)要加強對養殖企業(yè)的安全監督管理，嚴格規范養殖企業(yè)的行政審批和對大型養殖企業(yè)委托（代養）養殖的管理，明確養殖企業(yè)和委托養殖企業(yè)的權利義務(wù)關(guān)系，加強執法監察監督，嚴禁“以代去管、以委托去管”的所謂“新型”經(jīng)營(yíng)模式。要加大《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國畜牧法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的宣傳力度，建立完善安全宣傳長(cháng)效工作機制，采取多種形式，加大對養殖場(chǎng)安全教育宣傳力度，尤其是針對規?；B殖企業(yè)等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)人員進(jìn)行全方位的安全宣傳工作，深入開(kāi)展一次警示教育。完善相關(guān)手續，包括“三同時(shí)”等，依法依規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不斷增強廣大養殖企業(yè)各級人員的安全意識和法治觀(guān)念。完善隱患、事故舉報制度，對舉報人實(shí)施重獎激勵，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

（二）師宗縣玉術(shù)生豬養殖場(chǎng)要認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全完善和落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，建立自我約束、自我完善、持續改進(jìn)的企業(yè)安全生產(chǎn)工作長(cháng)效管理機制。加大安全投入，配強安全管理人員，配備相應的應急救援設備，編制應急預案并認真組織應急演練。深入開(kāi)展安全教育培訓，包括法律法規知識、有限空間作業(yè)和應急救援處置等，提高管理人員及作業(yè)人員對崗位的風(fēng)險防范能力和判斷處置能力。加強風(fēng)險隱患和危險因素辨識，設置風(fēng)險辨識危險因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閥門(mén)井的操作規程。全面深入細致開(kāi)展隱患排查治理，不留漏洞，不留死角。排放糞水時(shí)提前做好報備和防范工作，杜絕“三違”行為。

（三）師宗溫氏畜牧有限公司要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對各委托養殖生產(chǎn)線(xiàn)和各部門(mén)的統一協(xié)調管理，督導檢查和技術(shù)指導，深化教育培訓和警示教育，完善養殖設施建設圖紙，督促養殖企業(yè)完善相關(guān)手續并合法合規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。加大安全投入，認真落實(shí)企業(yè)主體責任，強化日常管理，對委托養殖企業(yè)全面實(shí)施在線(xiàn)GPS監控和視頻監控，及時(shí)發(fā)現隱患，及時(shí)處理。對委托養殖企業(yè)的廢物排放要實(shí)行統一管理，嚴格落實(shí)報批報備制度，實(shí)行嚴格的排污制度和措施。加強排污技術(shù)性能檢測和養殖企業(yè)負責人、飼養人員、安全管理人員的安全教育培訓管理。廢物排放時(shí)要安排熟練的安全技術(shù)人員監督指導排放。完善安全設施、安全檔案等基礎工作，實(shí)施安全標準化、規范化管理。